• Mi firma a continuación significa que entiendo que estoy autorizando una extensión de los consentimientos originales firmados para:


  • Para que el cliente antes mencionado pueda seguir recibiendo servicios con H.E.A.D.S. por un período que finaliza el
  • (un año desde la fecha de los consentimientos originales)
    Date Format: MM slash DD slash YYYY
  • Entiendo que este consentimiento es válido por un año y que tengo derecho a rescindir este consentimiento en cualquier momento.

    Tiene derecho a revocar esta autorización, por escrito, en cualquier momento según la Política de privacidad de HIPAA 164.520, con la excepción de las autorizaciones que firmó para divulgaciones de rutina para tratamientos, pagos u operaciones de atención médica según lo permitido por la Regla de privacidad de HIPAA. HEADS no condicionará su tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad sobre si firma o no esta divulgación de información. Tenga en cuenta que existe la posibilidad de que su información sea divulgada nuevamente por el destinatario y ya no esté protegida por 45 CFR, Parte 164, Subparte E.