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  • CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO Y LA UBICACIÓN DEL TRATAMIENTO: Yo, el abajo firmante, doy mi consentimiento para que mi hijo / yo (el 'Cliente' individual previamente mencionado) participe en la evaluación y tratamiento de Salud Mental y / o Abuso de Sustancias aa a través de HEADS, LLC. Autorizo servicios consistentes con el nivel de necesidades según mi evaluación. Certifico que entiendo completamente el tratamiento. Me han informado sobre el propósito y la estructura del programa que soy admitido y el período de tiempo esperado en el tratamiento.

    También doy mi consentimiento para que las siguientes personas / organizaciones participen en el tratamiento del cliente mencionado anteriormente. Entiendo que estas personas necesitarán tener acceso al nformación médica protegida para multas de evaluación, tratamiento y operaciones de atención médica.

    1. Fuente de referencia
    2. HEADS, LLC.                           

    CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR SERVICIOS DE TELESALUD:

    -Acepto que la persona mencionada anteriormente recibió servicios de salud del comportamiento y / o abuso de sustancias a través de telesalud . Entrando en la persona nombrada con acceso a servicios de atención médica a través de una plataforma interactiva, segura y basada en la web a través de Internet.

    -Entiendo que estaré orientado al equipo y al proceso antes del inicio de los servicios de telesalud . Entiendo que mi hijo o mi participación, en cualquier momento en telesalud , es voluntaria y puedo negarme a participar o decidir dejar de participar en cualquier momento. Entiendo que mi negativa a participar o la decisión de dejar de fumar se documentarán en mi historial médico.

    -Entiendo que la privacidad y confidencialidad de la persona mencionada anteriormente estará protegida en todo momento. También entiendo que la probabilidad de que una videoconferencia sea interceptada por un extraño es similar a la posible intercepción de una llamada telefónica. Cuando necesite servicios a través de telesalud , se notificará quién está en la habitación en el sitio remoto.

    -Entiendo que los proveedores de atención médica tanto en la ubicación de mi hijo / a como en el sitio de video remoto acceso a cualquier información médica relevante sobre mi hijo / a, incluida cualquier información psiquiátrica y / o psicológica, abuso de alcohol y / o drogas, y registros de salud mental.

    -Tengo mi consentimiento para compartir y usar información para atención médica, investigación y colaboración con médicos de investigación y tratamiento.

    EXCEPCIONES DE PRIVACIDAD: Yo, el abajo firmante, reconozco que en algunas circunstancias, HEADS, LLC. es requerido para informar información privada sobre su hijo o usted. Tenemos el deber de informar la sospecha de abuso y negligencia infantil al Estado de Florida. Tenemos el deber de anunciar las posibles víctimas si creemos que sus vidas están en peligro. Otras limitaciones a la privacidad se explican en el aviso de privacidad.

    AUTORIZACIÓN DE FINANCIACIÓN:  Autorizo a mi agencia de financiación a pagar los servicios directamente a HEADS, LLC. Además, entiendo que la información de salud protegida debe divulgar a la fuente de fondos mencionada previamente para procesar las reclamaciones y obtener el reembolso.

    -Entiendo que puedo revocar el consentimiento para lo anterior en cualquier momento; sin embargo, no puedo revocar el consentimiento para acciones que ya se han tomado. Una copia de este comunicado será válida como el original.

    -He recibido una copia del "Aviso de prácticas de privacidad" de HEADS, LLC . Este Aviso describe cómo puede usar y divulgar su información médica y cómo puede obtener acceso a esta información. Por favor revíselo a los olvidados.

    -Han Recibido una Copia de la Cobertura y Guía del Cliente / Mis Derechos, cual describe mis Derechos y limitaciones, incluyendo los contactos para quejas y  reclamaciones.

    -Certifico que soy el custodio legal (padre biológico o adoptivo) del niño mencionado anteriormente o que él presentó el siguiente documento legal que me nombra como el tutor legal del niño autorizado para dar consentimiento para la salud mental y / o atención médica: Tribunal orden firmada por un juez o declaración notariada firmada por el padre.

     

    Entiendo que tengo los siguientes derechos con respecto a la teleterapia :

    Derechos, riesgos y responsabilidades del cliente:

    1. Yo, el cliente, soy residente de Florida y un destinatario de Medicaid. 
    1. Yo, el cliente, tengo el derecho de retener o retirar el consentimiento en cualquier

    momento sin afectar mi derecho a atención o tratamiento en el futuro. 

    1. Las leyes que protegen la confidencialidad de mi información médica también se aplican a la teleterapia . Como tal, entiendo que la información revelada por mí durante el curso de mi 

    terapia o consulta es generalmente confidencial. Sin embargo, hay excepciones obligatorias y permisivas a la confidencialidad, que se describen en el Formulario de consentimiento general que recibí al comienzo de mi tratamiento con HEADS, LLC.

    1. Entiendo que existen riesgos y consecuencias de participar en la teleterapia , incluida, entre otras, la posibilidad, a pesar de los mejores esfuerzos para garantizar un alto cifrado y una tecnología segura por parte de mi psicólogo, que: la transmisión de mi información podría ser interrumpido o distorsionado por fallas técnicas; la transmisión de mi información podría ser interrumpida por personas no autorizadas; y / o el almacenamiento electrónico de mi información médica puede ser accedido por personas no autorizadas . 
    1. Existe el riesgo de que los servicios se vean interrumpidos o distorsionados por problemas técnicos imprevistos . Además, entiendo que los servicios y la atención basados en teleterapia pueden no ser tan completos como los servicios presenciales. También entiendo que si mi psicólogo cree que sería mejor servido por otra forma de servicios terapéuticos (por ejemplo, servicios presenciales), me referirán a un profesional que pueda proporcionar dichos servicios en mi área.         
    1. Entiendo que puedo beneficiarme de la teleterapia, pero que los resultados no pueden garantizarse. Entiendo que existen reisgos y beneficios potenciales asociados con cualquier forma de psicoterapia, y que a pesar de mis esfuerzos y los efuerzos de mi psicólogo, mi condición puede no mejorar y en algunos casos, inluso puede emperorar. 
    1. Además, entiendo que los servicios y la atención basados en teleterapia pueden no ser tan completos como los servicios presenciales. También entiendo que si mi psicólogo cree que sería mejor servido por otra forma de servicios terapéuticos (por ejemplo, servicios presenciales), me referirán a un profesional que pueda proporcionar dichos servicios en mi área.  
    1. Entiendo que puedo beneficiarme de la teleterapia , pero que los resultados no pueden garantizarse ni garantizarse. Entiendo que existen riesgos y beneficios potenciales asociados con cualquier forma de psicoterapia, y que a pesar de mis esfuerzos y los esfuerzos de mi psicólogo, mi condición puede no mejorar y, en algunos casos, incluso puede empeorar. 
    1. Acepto que la teleterapia no proporciona servicios de emergencia. Si estoy experimentando una situación de emergencia, entiendo que puedo llamar al 911 o acudir a la sala de emergencias del hospital más cercano para obtener ayuda. Si tengo pensamientos suicidas o estoy haciendo planes para hacerme daño, puedo llamar a la Línea de vida nacional para la prevención del suicidio al 1.800.273.TALK (8255) para obtener asistencia gratuita las 24 horas. Los clientes que corren un riesgo activo de daño para sí mismos o para otros no son adecuados para los servicios de teleterapia . Si este es el caso o se convierte en el caso en el futuro, mi terapeuta recomendará servicios más apropiados.
    1. Entiendo que existe el riesgo de que alguien cercano a mí me escuche si no estoy en una habitación privada mientras participo en teleterapia . Yo soy responsable de (1) proporcionar el equipo necesario, equipos de telecomunicaciones y acceso a Internet para mis teleterapia sesiones, y (2) la organización de un lugar con suficiente iluminación y privacidad que está libre de las distracciones o intrusiones para mi teleterapia sesión. Es responsabilidad del proveedor de tratamiento hacer lo mismo por su parte .           
    1. Entiendo que la difusión de cualquier imagen o información de identificación personal de la interacción de telemedicina a investigadores u otras entidades no se realizará sin mi consentimiento por escrito.  
    1. Si el cliente es un menor, yo, como tutor legal que firma a continuación, acepto estar disponible en el lugar donde se realiza la sesión de teleterapia y tener mi teléfono en mi persona en todo momento en caso de una emergencia .  
    1. Entiendo que este consentimiento es válido por un año y que tengo derecho a rescindir este consentimiento en cualquier momento.
    1. Tiene derecho a revocar esta autorización, por escrito, en cualquier momento según la Política de privacidad de HIPAA 164.520, con la excepción de las autorizaciones que firmó para divulgaciones de rutina para tratamientos, pagos u operaciones de atención médica según lo permitido por la Regla de privacidad de HIPAA. HEADS no condicionará su tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad sobre si firma o no esta divulgación de información. Tenga en cuenta que existe la posibilidad de que el destinatario vuelva a divulgar su información y ya no esté protegida por el 45 CFR, Parte 164, Subparte E.

    He leído, entiendo y acepto la información proporcionada anteriormente sobre la recepción de servicios de telemedicina de HEADS, LLC:

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