CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO Y LA UBICACIÓN DEL TRATAMIENTO: Yo, el abajo firmante, doy mi consentimiento para que mi hijo / yo (el 'Cliente' individual previamente mencionado) participe en la evaluación y tratamiento de Salud Mental y / o Abuso de Sustancias aa a través de HEADS, LLC. Autorizo servicios consistentes con el nivel de necesidades según mi evaluación. Certifico que entiendo completamente el tratamiento. Me han informado sobre el propósito y la estructura del programa que soy admitido y el período de tiempo esperado en el tratamiento.
También doy mi consentimiento para que las siguientes personas / organizaciones participen en el tratamiento del cliente mencionado anteriormente. Entiendo que estas personas necesitarán tener acceso al nformación médica protegida para multas de evaluación, tratamiento y operaciones de atención médica.
CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR SERVICIOS DE TELESALUD:
-Acepto que la persona mencionada anteriormente recibió servicios de salud del comportamiento y / o abuso de sustancias a través de telesalud . Entrando en la persona nombrada con acceso a servicios de atención médica a través de una plataforma interactiva, segura y basada en la web a través de Internet.
-Entiendo que estaré orientado al equipo y al proceso antes del inicio de los servicios de telesalud . Entiendo que mi hijo o mi participación, en cualquier momento en telesalud , es voluntaria y puedo negarme a participar o decidir dejar de participar en cualquier momento. Entiendo que mi negativa a participar o la decisión de dejar de fumar se documentarán en mi historial médico.
-Entiendo que la privacidad y confidencialidad de la persona mencionada anteriormente estará protegida en todo momento. También entiendo que la probabilidad de que una videoconferencia sea interceptada por un extraño es similar a la posible intercepción de una llamada telefónica. Cuando necesite servicios a través de telesalud , se notificará quién está en la habitación en el sitio remoto.
-Entiendo que los proveedores de atención médica tanto en la ubicación de mi hijo / a como en el sitio de video remoto acceso a cualquier información médica relevante sobre mi hijo / a, incluida cualquier información psiquiátrica y / o psicológica, abuso de alcohol y / o drogas, y registros de salud mental.
-Tengo mi consentimiento para compartir y usar información para atención médica, investigación y colaboración con médicos de investigación y tratamiento.
EXCEPCIONES DE PRIVACIDAD: Yo, el abajo firmante, reconozco que en algunas circunstancias, HEADS, LLC. es requerido para informar información privada sobre su hijo o usted. Tenemos el deber de informar la sospecha de abuso y negligencia infantil al Estado de Florida. Tenemos el deber de anunciar las posibles víctimas si creemos que sus vidas están en peligro. Otras limitaciones a la privacidad se explican en el aviso de privacidad.
AUTORIZACIÓN DE FINANCIACIÓN: Autorizo a mi agencia de financiación a pagar los servicios directamente a HEADS, LLC. Además, entiendo que la información de salud protegida debe divulgar a la fuente de fondos mencionada previamente para procesar las reclamaciones y obtener el reembolso.
-Entiendo que puedo revocar el consentimiento para lo anterior en cualquier momento; sin embargo, no puedo revocar el consentimiento para acciones que ya se han tomado. Una copia de este comunicado será válida como el original.
-He recibido una copia del "Aviso de prácticas de privacidad" de HEADS, LLC . Este Aviso describe cómo puede usar y divulgar su información médica y cómo puede obtener acceso a esta información. Por favor revíselo a los olvidados.
-Han Recibido una Copia de la Cobertura y Guía del Cliente / Mis Derechos, cual describe mis Derechos y limitaciones, incluyendo los contactos para quejas y reclamaciones.
-Certifico que soy el custodio legal (padre biológico o adoptivo) del niño mencionado anteriormente o que él presentó el siguiente documento legal que me nombra como el tutor legal del niño autorizado para dar consentimiento para la salud mental y / o atención médica: Tribunal orden firmada por un juez o declaración notariada firmada por el padre.
Entiendo que tengo los siguientes derechos con respecto a la teleterapia :
Derechos, riesgos y responsabilidades del cliente:
momento sin afectar mi derecho a atención o tratamiento en el futuro.
terapia o consulta es generalmente confidencial. Sin embargo, hay excepciones obligatorias y permisivas a la confidencialidad, que se describen en el Formulario de consentimiento general que recibí al comienzo de mi tratamiento con HEADS, LLC.
He leído, entiendo y acepto la información proporcionada anteriormente sobre la recepción de servicios de telemedicina de HEADS, LLC: