• Yo, (nombre del cliente)
  • Entiendo que estos servicios pueden ser en forma de intervenciones terapéuticas, evaluación, planificación del tratamiento y servicios psiquiátricos.

    También entiendo que toda la información clínica se mantendrá confidencial, excepto según lo estipulado en los Estatutos de Florida 39, 394 y la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud como se describe en el de Privacidad. La historia clínica es propiedad de HEADS y la conservará.

    Solo el personal autorizado de HEADS puede revisar mi expediente clínico con el propósito de brindar atención clínica, supervisión, consulta, auditoría, cumplimiento y facturación. Se proporcionarán partes de mi información a mi compañía de seguros para que las utilicen con fines de facturación y pago. Este aviso se conservará durante un período de ocho (8) años.

    Acuso recibo de los derechos y responsabilidades de los clientes de HEADS. Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y comprender mis derechos y responsabilidades. El personal de HEADS me ha informado de los servicios disponibles a través de HEADS y acepto participar.

    Puedo revocar mi consentimiento por escrito para cualquiera o todos los servicios en cualquier momento.

  • Entiendo que este consentimiento es válido por un año y que tengo derecho a rescindir este consentimiento en cualquier momento.

    Tiene derecho a revocar esta autorización, por escrito, en cualquier momento según la Política de privacidad de HIPAA 164.520, con la excepción de las autorizaciones que firmó para divulgaciones de rutina para tratamientos, pagos u operaciones de atención médica según lo permitido por la Regla de privacidad de HIPAA. HEADS no condicionará su tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad sobre si firma o no esta divulgación de información. Tenga en cuenta que existe la posibilidad de que su información sea divulgada nuevamente por el destinatario y ya no esté protegida por 45 CFR, Parte 164, Subparte E.

  • Date Format: MM slash DD slash YYYY