• Yo, (nombre del cliente)
  • autorizo a HEADS a divulgar y recibir la siguiente información hacia y desde la persona /agencia indicada.

    NOMBRE: HEADS Traductor
    AGENCIA: HEADS

    DIRECCIÓN/TELÉFONO: 1001 E Baker St. #100 Plant City, FL 33563

    La siguiente información:
    _x__ información de admisión/alta
    _x__intake y evaluación
    ___treatment plan de trabajo
    ___ registros educativos
    ___ diagnóstico
    ___ resúmenes de aprobación de la gestión
    ___ evaluación/evaluaciones psicológicas
    ___ evaluaciones/registros psiquiátricos

    A los efectos de (marque todos los que correspondan):
    ___ planificación del tratamiento
    _x__ evaluación y evaluación de la
    ___ otros ____________________________________

    No estoy dando permiso para ninguna nueva divulgación de esta información que no sea la especificada anteriormente. Solicito que mi consentimiento sea inválido en 365 días a partir de la fecha en que lo firmo. Entiendo que esta autorización está sujeta a revocación en cualquier momento, a menos que la acción ya haya comenzado de buena fe. Entiendo que mis registros están protegidos por las regulaciones de confidencialidad estatales y federales y no se pueden divulgar sin cualquier consentimiento por escrito a menos que se disponga lo contrario en las regulaciones. Entiendo que la información en poder de HEADS se limita a aquellos empleados / contratistas independientes cuyas asignaciones de trabajo requieren razonablemente acceso a mis datos dentro del propósito especificado en los servicios prestados.

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