• CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO Y LA UBICACIÓN DEL TRATAMIENTO: Yo, el abajo firmante, doy mi consentimiento para que mi hijo / yo (el 'Cliente individual' mencionado anteriormente) participe en la evaluación y el tratamiento de salud mental y abuso de sustancias a través de IMPOWER y The Grove Counseling Center, Inc. (The Grove). Autorizo servicios consistentes con el nivel de necesidades según mi evaluación. Certifico que entiendo completamente el tratamiento. Se me ha informado sobre el propósito y la estructura del programa al que soy admitido y la duración prevista del tratamiento.

    También doy mi consentimiento para que las siguientes personas / organizaciones participen en el tratamiento del cliente mencionado anteriormente. Entiendo que estas personas necesitarán tener acceso a información médica protegida con el propósito de evaluación, tratamiento y operaciones de atención médica.

  • Consentimiento para recibir servicios de telesalud
    - Doy mi consentimiento para que la persona mencionada anteriormente reciba servicios de salud conductual / abuso de sustancias a través de telesalud. Se me ha informado de mis diagnósticos y del plan de tratamiento de telesalud propuesto. Entiendo que la persona nombrada recibirá servicios de atención médica a través de una plataforma web interactiva y segura a través de Internet.
    -Entiendo que estaré orientado al equipo y proceso antes del inicio de los servicios de telesalud. Entiendo que la participación de mi hijo o la mía, en cualquier momento en telesalud, es voluntaria y puedo negarme a participar o decidir dejar de participar en cualquier momento. Entiendo que mi negativa a participar o mi decisión de dejar de hacerlo quedarán documentadas en mi expediente médico.
    -Entiendo que la privacidad y confidencialidad de la persona nombrada anteriormente estará protegida en todo momento. También entiendo que la probabilidad de que una videoconferencia sea interceptada por un extraño es similar a la posible interceptación de una llamada telefónica. Cuando reciba servicios a través de telesalud, se me notificará quién está en la habitación en el sitio remoto.
    -Entiendo que los proveedores de atención médica en la ubicación de mi hijo / mi y el sitio de video remoto tendrán acceso a cualquier información médica relevante sobre mi hijo / a, incluida cualquier información psiquiátrica y / o psicológica, abuso de alcohol y / o drogas, y registros de salud mental.
    -Yo también doy mi consentimiento para compartir y usar información para la atención médica, la investigación y la colaboración con los médicos de tratamiento e investigación.

    EXCEPCIONES DE PRIVACIDAD: Yo, el abajo firmante, reconozco que en algunas circunstancias, IMPOWER / The Grove está obligado a reportar información privada sobre su hijo o usted. Tenemos el deber de reportar sospechas de abuso y negligencia infantil al estado de Florida. Tenemos el deber de advertir a las víctimas potenciales si creemos que sus vidas están en peligro. Otras excepciones a la privacidad se explican en el Aviso de privacidad.

    AUTORIZACIÓN DE FINANCIAMIENTO: Autorizo ​​a mi agencia de financiamiento a pagar los servicios directamente a IMPOWER / The Grove. Entiendo que seré responsable de los cargos que no cubra esta fuente de financiación. Además, entiendo que la información médica protegida deberá ser divulgada a la fuente de financiamiento mencionada anteriormente para procesar las reclamaciones y obtener el reembolso.

    -Entiendo que puedo revocar el consentimiento para lo anterior en cualquier momento; sin embargo, no puedo revocar el consentimiento para una acción que ya se haya tomado. Una copia de este comunicado será válida como el original.
    -He recibido una copia del “Aviso de prácticas de privacidad” de IMPOWER. Este Aviso describe cómo se puede usar y divulgar su información médica y cómo puede acceder a esta información. Revíselo detenidamente.
    -He recibido una copia de la Guía de alcance al cliente / Mis derechos que describe mis derechos y responsabilidades, incluido a quién contactar para quejas y quejas.

    Certifico que soy el custodio legal (padre biológico o adoptivo) del niño mencionado anteriormente o que he presentado el siguiente documento legal que me nombra tutor legal del niño autorizado para dar mi consentimiento para la salud mental y / o atención médica: Tribunal orden firmada por un juez o declaración ante notario firmada por los padres.

    Entiendo que este consentimiento es válido por un año y que tengo derecho a rescindir este consentimiento en cualquier momento.

    Tiene derecho a revocar esta autorización, por escrito, en cualquier momento según la Política de privacidad de HIPAA 164.520, con la excepción de las autorizaciones que firmó para divulgaciones de rutina para tratamientos, pagos u operaciones de atención médica según lo permitido por la Regla de privacidad de HIPAA. HEADS no condicionará su tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad sobre si firma o no esta divulgación de información. Tenga en cuenta que existe la posibilidad de que su información sea divulgada nuevamente por el destinatario y ya no esté protegida por 45 CFR, Parte 164, Subparte E.


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