• En HEADS nos esforzamos por brindar el tratamiento más completo a las personas a las que servimos. En base a esto, le pedimos que nos permita notificar al médico de atención primaria de (cliente)
  • En cualquier momento que exista una necesidad de comunicación entre los profesionales, le enviaremos una carta, junto con la Divulgación de Información que usted firme. El otro practicante podrá hacer lo mismo. También puede solicitarlo en cualquier momento durante el tratamiento. Si cambia o agrega proveedores, le pedimos que notifique al personal que trabaja con usted para que podamos actualizar esta información.

  • Por favor complete la siguiente información además de la divulgación de información adjunta.
  • Date Format: MM slash DD slash YYYY

  • ***** No se debe firmar esta sección si se completa la información anterior *****

    Yo, o el niño del que soy padre / tutor, actualmente no tengo un PCP y entiendo que se ha recomendado que obtenga uno. Si necesito ayuda con esto, seré referido al programa de referencia del médico en mi área. Una vez obtenido, notificaré al médico y / o coordinador asignado a mi caso para que se pueda completar el proceso anterior.

  • Date Format: MM slash DD slash YYYY

  • ***** Esta sección no debe firmarse si la información anterior está completa y podemos comunicarnos con el proveedor *****

    Elijo que no se notifique a mi PCP ni a ningún otro médico involucrado en mi atención sobre mi participación o la de mi hijo en servicios de salud mental y / o psiquiátricos. Entiendo que si me recetan medicamentos o si hay un evento importante que amerita una consulta médica, este tema se discutirá conmigo nuevamente.

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